찾아가는 성교육 신청서

신청주제				신청하실 곳	E.mail : iscc1318@hanmail.net
기 관 명				소재지역(구)
참가대상
교육일시	년 월 일 ( 요일)
신청시간	□1시간 □2시간 □기타( 시간) *1시간은 1교시 기준임
진행시간	○교시( ~ ), ○교시( ~ ), ○교시( ~ ), ○교시( ~ )
교육대상	총 인원 : 명			교육장소
	반	인원
		남	여
				기관 연락처
	1
	2
	3
				담당자
	4
	5
				H . P
	6
	7
	8
				E-mail
	9
	10
개인정보 및 이용동의	인천광역시청소년성문화센터는 프로그램 진행을 위해 성명, 휴대번호, 이메일 주소 등 최소한의 개인정보를 보유하게 되며, 상기 목적 외에는 수집한 개인정보를 어떠한 용도로도 일절 사용하지 않습니다. 수집한 개인정보는 관련문서 보존기한(5년)까지 이용 및 보관됩니다. 정보주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의 거부를 할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 교육신청이 되지 않음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

※ 구체적인 내용 기록 부탁드립니다.

위와 같이 인천광역시청소년성문화센터의 학교(기관)로 찾아가는 성교육 프로그램을 신청합니다.

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학교(기관)